Evaluatieformulier

    1. Persoonlijke informatie

    Datum:

    Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoon:

    Naam van uw hulpverlener:

    Datum of periode van de ontvangen hulp:


    2. Ontvangen hulp


    ander (beschrijf):

    3. Was u in het algemeen tevreden over de hulp of andere diensten die u hebt ontvangen?



    4. Hoe zou u, vergeleken met het begin van de hulpverlening, de verbetering die is opgetreden evalueren?



    5. Noem één of twee punten die uw voldoening of ongenoegen met de hulp weergeven



    6. Begreep uw hulpverlener uw probleem of uw nood?



    7. Respecteerde uw hulpverlener uw meningen en waarden?



    8. Was uw hulpverlener in staat u te leiden naar activiteiten en middelen (boeken, cassettes, enz.) die u hielpen bij uw problemen?



    9. Heeft uw hulpverlener op een zinvolle/behulpzame wijze gebruik gemaakt van christelijke bronnen (gebed, gebruik van de Bijbel, respect voor God en christelijke waarden)?



    10. Hebben er zich tijdens de hulpverlening problemen voorgedaan op de volgende gebieden?


    andere:

    11. Leg uit of verklaar enig punt dat u hierboven hebt aangekruist. Of vermeld andere reacties op de keerzijde.