1. Persoonlijke informatie

Datum:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Naam van uw hulpverlener:
Datum of periode van de ontvangen hulp:

2. Ontvangen hulp

Individuele hulpHuwelijkscounselingRelatiecounselingOpvoedingsadviesAdviesPsychiatrische evaluatie / medicatieTraumaverwerking
ander (beschrijf):

3. Was u in het algemeen tevreden over de hulp of andere diensten die u hebt ontvangen?

Zeer tevredenEnigszins tevredenZeer ontevredenEnigszins ontevredenGemengde gevoelens

4. Hoe zou u, vergeleken met het begin van de hulpverlening, de verbetering die is opgetreden evalueren?

Zeer veel beterVeel beterIets beterOngewijzigdIets ergerVeel erger

5. Noem één of twee punten die uw voldoening of ongenoegen met de hulp weergeven

6. Begreep uw hulpverlener uw probleem of uw nood?

Ja, zeer goed begripJa, meestal begripNiet zeker of er begrip wasGeen begrip

7. Respecteerde uw hulpverlener uw meningen en waarden?

Ja, veel respectJa, meestal respectNiet zekerNee, geen respect

8. Was uw hulpverlener in staat u te leiden naar activiteiten en middelen (boeken, cassettes, enz.) die u hielpen bij uw problemen?

Ja, zeer duidelijk leidingJa, leiding was OKNiet zekerNee, niet behulpzaamNee, geen respect

9. Heeft uw hulpverlener op een zinvolle/behulpzame wijze gebruik gemaakt van christelijke bronnen (gebed, gebruik van de Bijbel, respect voor God en christelijke waarden)?

Ja, zeer zinvolJa, enigszins zinvolNiet zekerNee, niet behulpzaamNee, ongepastNee, door mij niet gewenst

10. Hebben er zich tijdens de hulpverlening problemen voorgedaan op de volgende gebieden?

Discussie over betalingVertrouwelijkheidSeksuele handelingen of communicatieOngevoeligheid voor waarden/cultuur/nationaliteitOngewenst taalgebruik (ruw, ongepast, enz.)Te passief; te weinig leidingTe controlerend; te weinig luisteren en ondersteunenTe weinig of onjuiste kennis van zakenOnbekwame of te late telefonische reactieOngepaste en onbekwame hulpLate of zwakke voorbereiding van de gesprekkenSlechte doorverwijzing of overleg met anderen
andere:

11. Leg uit of verklaar enig punt dat u hierboven hebt aangekruist. Of vermeld andere reacties op de keerzijde.

Δ