Intakeformulier Wanneer de gegevens te gevoelig zijn om te beantwoorden, dan mag u antwoorden met een “?” dit kunnen we indien belangrijk later bespreken. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Datumdd-mm-jjjjNaam *VoornaamAchternaamAdresPostcodeWoonplaatsTelefoonE-mail *GeslachtManVrouwAndersBurgerlijke staatAlleenstaandsamenwonendGetrouwdVerloofdGescheidenWeduwe(naar)BeroepOpleidingDoor wie bent u naar ons verwezen?VoornaamAchternaamAdresHoe is uw algemene gezondheidHeel goedGoedMatigSlechtHebt u ooit hulp gezocht bij de alternatieve geneeskunde (acupunctuur, homeopaat, pendelaar, enz.)?Bezocht u de kerk in uw kindertijd?JaNeeBeschouwt u zichzelf als een gelovig mens?JaNeeWeet nietGelooft u in Jezus?JaNeeWeet nietBidt u tot God?NooitSomsDikwijlsWeet u zeker dat u naar de hemel zou gaan als u vannacht zou sterven?JaNeeWeet nietStel dat u vannacht sterft en bij God gebracht wordt en Hij u vraagt: “Waarom zou ik u de hemel binnenlaten?” Wat zou u dan zeggen?Hoe vaak leest u in de Bijbel?NooitSomsDikwijlsKomt u in het gezin bij elkaar om in de Bijbel te lezen, te bidden en te zingen?NooitSomsDikwijlsHebt u een taak in de kerkelijke gemeente?JaNeeZo ja, welke?Hebben er kortgeleden veranderingen plaatsgevonden in uw geloofsleven?Naam van uw echtgenoot/ echtgenoteVoornaamAchternaamGeslacht echtgenoteManVrouwAndersAdres echtgenoteIndien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullenWoonplaats echtgenoteIndien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullenBeroep echtgenoteTelefoonnummer echtgenoteLeeftijd echtgenote Geselecteerde waarde: 0 Geboortedatum echtgenotedd-mm-jjjjOpleidingKerkelijke voorkeurHuwelijksdatumdd-mm-jjjjLeeftijd op huwelijk Geselecteerde waarde: 0 Hoe was uw relatie voordat u trouwdeBent u ooit gescheiden geweestJaNeeHeeft één van u beiden ooit aan echtscheiding gedachtJaNeeKruis de probleemgebieden in uw huwelijk aanFinanciënVriendenSeksualiteitCommunicatieOpvoeding van de kinderenSchoonoudersDe man als hoofdOnderdanigheid van de vrouwGoede manierenLevensopvattingVrijetijdsbestedingTonen van affectie en genegenheidAndereIs uw echtgenoot/echtgenote bereid om deel te nemen aan de hulpverleningsgesprekkenJaNeeWeet nietGeef beknopte informatie over eventuele eerdere huwelijken of samenwoningrelatiesInformatie betreffende de kinderenRelevante informatie betreffende uw ouderlijk gezinHebt u vroeger ooit persoonlijke problemen gehadJaNeeVerklaarHebt u ooit in uw leven hulp gehad van een psychiater, een psycholoog, een maatschappelijk werker of een pastorale hulpverlenerHebt u op dit moment hulp van andere hulpverlener(s)Op dit moment hulpJaNeeIndien ja door wieHebt u ooit drugs of alcohol gebruiktJaNeeZo ja, wat en hoeveelBent u ooit in contact geweest met justitieJaNeeZo ja, vermeld de omstandighedenNoem minstens drie eigenschappen van u zelf die een vriend als positief zou benoemenNoem minstens drie eigenschappen waar mensen zich bij u aan ergerenWat is uw levensdoelWat zijn uw Hobby’sKruis elk woord uit de volgende lijst aan waarvan u vindt dat het uw persoonlijkheid op dit moment het beste omschrijftActiefEerzuchtigZelfverzekerdVolhardendNerveusHardwerkendOngeduldigImpulsiefLiefdevolHumeurigRustigVaak neerslachtigPrikkelbaarFantasierijkErnstigGemakzuchtigVerlegenIn zichzelf gekeerdLeiderSympathiekSomberOngevoeligZelfbewustNederigEenzaamGevoeligAngstigPaniekerigStilMoedeloosBezorgdAchterdochtigNietsnutAmbitieusKritischOnverbeterbaarSchuldigEgoïstischOndergewaardeerdBeïnvloedbaarNaar buiten gerichtOf andere1: Wat is naar uw mening het hoofdprobleem2: Waarom bent u hier heen gekomen3: Wat hebt u al gedaan om het probleem op te lossen4: Hoe denkt u dat ik u het beste kan helpen5: Wat verlangt u van mij6: Afspraak over vergoeding voor Stichting Ad Fontes (in overleg)7: Is er nog andere informatie die ik moet weten om u te kunnen helpenVerzend