Intakeformulier

    Met het invullen en verzenden van dit formulier geeft u te kennen op de hoogte te zijn van de privacywetgeving en dat u daarmee akkoord gaat.

    INTAKEFORMULIER voor Stichting Ad Fontes,

    Wanneer de gegevens te gevoelig zijn om te beantwoorden, dan mag u antwoorden met een? Dit kunnen we indien belangrijk later bespreken.

    Datum:

    Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoon:

    E-mail:

    Geboortedatum:



    Geslacht:

    Burgerlijke staat:



    Beroep:

    Opleiding:



    Door wie bent u naar ons verwezen?
    Naam:

    Adres:


    INFORMATIE OVER UW GEZONDHEID

    Hoe is uw algemene gezondheid?

    Hebt u ooit hulp gezocht bij de alternatieve geneeskunde (acupunctuur, homeopaat, pendelaar, enz.)?

    Bezocht u de kerk in uw kindertijd?

    Beschouwt u zichzelf als een gelovig mens?

    Gelooft u in Jezus?

    Bidt u tot God?

    Weet u zeker dat u naar de hemel zou gaan als u vannacht zou sterven?

    Stel dat u vannacht sterft en bij God gebracht wordt en Hij u vraagt: “Waarom zou ik u de hemel binnenlaten?” Wat zou u dan zeggen?

    Hoe vaak leest u in de Bijbel?

    Komt u in het gezin bij elkaar om in de Bijbel te lezen, te bidden en te zingen?

    Hebt u een taak in de kerkelijke gemeente?

    Zo ja, welke?

    Hebben er kortgeleden veranderingen plaatsgevonden in uw geloofsleven?


    HUWELIJK EN GEZIN

    Naam van uw echtgenoot/ echtgenote:

    Geslacht:

    Indien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullen:
    Adres:

    Woonplaats:



    Beroep:

    Tel:

    Leeftijd:

    Geboortedatum:

    Opleiding:

    Kerkelijke voorkeur:

    Huwelijksdatum:

    Leeftijd op huwelijk:

    Hoe was uw relatie voordat u trouwde?

    Bent u ooit gescheiden geweest?

    Heeft één van u beiden ooit aan echtscheiding gedacht?

    Kruis de probleemgebieden in uw huwelijk aan:

    Andere:


    Is uw echtgenoot/echtgenote bereid om deel te nemen aan de hulpverleningsgesprekken?

    Geef beknopte informatie over eventuele eerdere huwelijken of samenwoningrelaties

    Informatie betreffende de kinderen:

    Relevante informatie betreffende uw ouderlijk gezin:


    INFORMATIE OVER UW KARAKTER

    Hebt u vroeger ooit persoonlijke problemen gehad?

    Verklaar:



    Hebt u ooit in uw leven hulp gehad van een psychiater, een psycholoog, een maatschappelijk werker of een pastorale hulpverlener?

    Zo ja, door wie:

    Hebt u op dit moment hulp van andere hulpverleners?



    Hebt u ooit drugs of alcohol gebruikt?

    Zo ja, wat en hoeveel?



    Bent u ooit in contact geweest met justitie?

    Zo ja, vermeld de omstandigheden



    Noem minstens drie eigenschappen van u zelf die een vriend als positief zou benoemen:

    Noem minstens drie eigenschappen waar mensen zich bij u aan ergeren:

    Wat is uw levensdoel?

    Wat zijn uw Hobby’s?

    Kruis elk woord uit de volgende lijst aan waarvan u vindt dat het uw persoonlijkheid op dit moment het beste omschrijft:

    Of andere:

    BEANTWOORD BEKNOPT DE VOLGENDE VRAGEN

    1: Wat is naar uw mening het hoofdprobleem?

    2: Waarom bent u hier heen gekomen?

    3: Wat hebt u al gedaan om het probleem op te lossen?

    4: Hoe denkt u dat ik u het beste kan helpen?

    5: Wat verlangt u van mij?

    6: Afspraak over vergoeding voor Stichting Ad Fontes.

    7: Is er nog andere informatie die ik moet weten om u te kunnen helpen?