Intakeformulier

Wanneer de gegevens te gevoelig zijn om te beantwoorden, dan mag u antwoorden met een “?” dit kunnen we indien belangrijk later bespreken.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
dd-mm-jjjj
Naam
Geslacht
Burgerlijke staat
Door wie bent u naar ons verwezen?
Hoe is uw algemene gezondheid
Bezocht u de kerk in uw kindertijd?
Beschouwt u zichzelf als een gelovig mens?
Gelooft u in Jezus?
Bidt u tot God?
Weet u zeker dat u naar de hemel zou gaan als u vannacht zou sterven?
Hoe vaak leest u in de Bijbel?
Komt u in het gezin bij elkaar om in de Bijbel te lezen, te bidden en te zingen?
Hebt u een taak in de kerkelijke gemeente?
Naam van uw echtgenoot/ echtgenote
Geslacht echtgenote
Indien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullen
Indien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullen
Geselecteerde waarde: 0
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Geselecteerde waarde: 0
Bent u ooit gescheiden geweest
Heeft één van u beiden ooit aan echtscheiding gedacht
Kruis de probleemgebieden in uw huwelijk aan
Is uw echtgenoot/echtgenote bereid om deel te nemen aan de hulpverleningsgesprekken
Hebt u vroeger ooit persoonlijke problemen gehad
Op dit moment hulp
Hebt u ooit drugs of alcohol gebruikt
Bent u ooit in contact geweest met justitie
Kruis elk woord uit de volgende lijst aan waarvan u vindt dat het uw persoonlijkheid op dit moment het beste omschrijft