Met het invullen en verzenden van dit formulier geeft u te kennen op de hoogte te zijn van de privacywetgeving en dat u daarmee akkoord gaat.

INTAKEFORMULIER voor Stichting Ad Fontes,

Wanneer de gegevens te gevoelig zijn om te beantwoorden, dan mag u antwoorden met een? Dit kunnen we indien belangrijk later bespreken.
Datum:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:

Geslacht:ManVrouw
Burgerlijke staat:AlleenstaandSamenwonendGetrouwdVerloofdGescheidenWeduwe(naar)

Beroep:
Opleiding:

Door wie bent u naar ons verwezen?
Naam:
Adres:

INFORMATIE OVER UW GEZONDHEID

Hoe is uw algemene gezondheid?Heel goedGoedMatigSlecht
Hebt u ooit hulp gezocht bij de alternatieve geneeskunde (acupunctuur, homeopaat, pendelaar, enz.)?
Bezocht u de kerk in uw kindertijd?JaNee
Beschouwt u zichzelf als een gelovig mens?JaNeeWeet niet
Gelooft u in Jezus?JaNeeWeet niet
Bidt u tot God?NooitSomsDikwijls
Weet u zeker dat u naar de hemel zou gaan als u vannacht zou sterven?JaNeeWeet niet
Stel dat u vannacht sterft en bij God gebracht wordt en Hij u vraagt: “Waarom zou ik u de hemel binnenlaten?” Wat zou u dan zeggen?
Hoe vaak leest u in de Bijbel?NooitSomsDikwijls
Komt u in het gezin bij elkaar om in de Bijbel te lezen, te bidden en te zingen?NooitSomsDikwijls
Hebt u een taak in de kerkelijke gemeente?JaNee
Zo ja, welke?
Hebben er kortgeleden veranderingen plaatsgevonden in uw geloofsleven?

HUWELIJK EN GEZIN

Naam van uw echtgenoot/ echtgenote:
Geslacht:ManVrouw
Indien echtgenoot/ echtgenote niet thuis verblijft de adresgegevens invullen:
Adres:
Woonplaats:

Beroep:
Tel:
Leeftijd:
Geboortedatum:
Opleiding:
Kerkelijke voorkeur:
Huwelijksdatum:
Leeftijd op huwelijk:
Hoe was uw relatie voordat u trouwde?
Bent u ooit gescheiden geweest?JaNee
Heeft één van u beiden ooit aan echtscheiding gedacht?JaNee
Kruis de probleemgebieden in uw huwelijk aan:FinanciënTonen van affectie en genegenheidVriendenSeksualiteitCommunicatieOpvoeding van de kinderenSchoonoudersDe man als hoofdOnderdanigheid van de vrouwGoede manierenLevensopvattingVrijetijdsbesteding
Andere:

Is uw echtgenoot/echtgenote bereid om deel te nemen aan de hulpverleningsgesprekken?JaNeeWeet niet
Geef beknopte informatie over eventuele eerdere huwelijken of samenwoningrelaties
Informatie betreffende de kinderen:Roepnaam Achternaam M/V Leeftijd/ Thuis of uitwonend
Relevante informatie betreffende uw ouderlijk gezin:

INFORMATIE OVER UW KARAKTER

Hebt u vroeger ooit persoonlijke problemen gehad?NeeJa
Verklaar:

Hebt u ooit in uw leven hulp gehad van een psychiater, een psycholoog, een maatschappelijk werker of een pastorale hulpverlener?
Hebt u op dit moment hulp van andere hulpverlener(s)?
[text KARAKTER-Op-dit-moment-hulp "Ja/Nee?" Indien ja door wie?]

Hebt u ooit drugs of alcohol gebruikt? NeeJa
Zo ja, wat en hoeveel?

Bent u ooit in contact geweest met justitie?NeeJa
Zo ja, vermeld de omstandigheden

Noem minstens drie eigenschappen van u zelf die een vriend als positief zou benoemen:
Noem minstens drie eigenschappen waar mensen zich bij u aan ergeren:
Wat is uw levensdoel?
Wat zijn uw Hobby’s?
Kruis elk woord uit de volgende lijst aan waarvan u vindt dat het uw persoonlijkheid op dit moment het beste omschrijft:ActiefEerzuchtigZelfverzekerdVolhardendNerveusHardwerkendOngeduldigImpulsiefLiefdevolHumeurigRustigVaak neerslachtigPrikkelbaarFantasierijkErnstigGemakzuchtigVerlegenIn zichzelf gekeerdLeiderSympathiekSomberOngevoeligZelfbewustNederigEenzaamGevoeligAngstigPaniekerigStilMoedeloosBezorgdAchterdochtigNietsnutAmbitieusKritischOnverbeterbaarSchuldigEgoïstischOndergewaardeerdBeïnvloedbaarNaar buiten gericht
Of andere:

BEANTWOORD BEKNOPT DE VOLGENDE VRAGEN

1: Wat is naar uw mening het hoofdprobleem?
2: Waarom bent u hier heen gekomen?
3: Wat hebt u al gedaan om het probleem op te lossen?
4: Hoe denkt u dat ik u het beste kan helpen?
5: Wat verlangt u van mij?
6: Afspraak over vergoeding voor Stichting Ad Fontes.(in overleg)
7: Is er nog andere informatie die ik moet weten om u te kunnen helpen?

Δ